Inscription au Pôle Loisir AUTONOMIE pour la saison 2017/2018 à Chambéry Escalade

Bonjour à tous, cette année, avec le système d’inscription et de paiement en ligne, nous n’imprimons plus aucun dossier.
Toutes les informations doivent être saisies avec le plus grand soin dans ce formulaire d’inscription . Ces données seront utilisées automatiquement pour l’édition de vos licences FFME, mais aussi pour la constitution des fichiers des groupes et la mise à jour des listes de diffusion d’informations.

Vous devez, obligatoirement :

  • si vous prenez votre première licence à la FFME, vous devez fournir un certificat médical (daté de moins de 1 an) de non-contre indication à la pratique de l’escalade. Nous vous invitons à télécharger le modèle et à vous munir du scan de ce certificat avant votre inscription en ligne : certificat-médical-type
  • si vous renouveler votre licence, datant de moins de 3 ans, votre certificat médical est toujours valable si vous répondez NON à toutes les questions du questionnaire médical suivant : Questionnaire Santé-SPORT-cerfa_15699ce questionnaire est alors à télécharger pour le fournir au club, si vous répondez OUI à une question de ce questionnaire, vous devez alors consulter un médecin et fournir un nouveau certificat médical
  • télécharger la notice Assurance FFME 2018, imprimer la partie correspondant au « Bulletin N° 1 », le compléter, et le scanner pour le fournir au club : 2018-notice-assurance . Par défaut l’adhésion au club comprend les assurances de base, responsabilité civile 3,00 € et individuelle accident 8,00 €,  la case correspondante « Base 8,00€ » doit donc être cochée et uniquement celle-ci. Vous pourrez ensuite, si vous le souhaitez, souscrire les assurances complémentaires proposées, par le biais de votre espace licencié qui vous sera accessible une fois votre licence enregistrée.
  • réaliser le règlement complet par Carte Bancaire en ligne

Les règlements « Autre » par chèques (à l’ordre de « Chambéry-Escalade »), chèques vacances ANCV, et/ou coupons Sport ANCV devront être adresser immédiatement par courrier  à : Chambéry-Escalade, Maison des Associations, 67 rue Saint François de Sales, 73000 CHAMBERY.

Tarifs saison 2017/2018 (à partir du 1er septembre 2017):

Ce tarif comprend : La cotisation au club Chambéry Escalade, la licence FFME, l’assurance RC et base

  • Pôle loisir 4 – 15 ans (attention uniquement possible avec adhésion d’un des parents adultes et pratique en sa présence et sous sa responsabilité) : 95 €
  • Pôle loisir 16 – 25 ans (autonomie, demandeur d’emploi, titulaire AAH, étudiant) : 121
  • Pôle loisir +25 ans (autonomie) : 164 €

Licence FFME :*

Choisir renouvellement si vous avez déjà été inscrit à Chambéry Escalade ou dans un autre club FFME.

Choisir création si vous n'avez jamais été licencié FFME.

Choisir déjà licencié si vous êtes licencié FFME dans un autre club, pour l'année en cours uniquement. Attention, la licence dois déjà avoir été renouvellé !


Coordonnées (adhérent) :

Date de naissance :*


Personne à prévenir en cas d'accident :


Groupe :


Assurances et options :

Les assurances Responsabilité Civile et Base sont comprises dans le prix de la licence

Attention : Les options (Base+/Base++/SKI/Slackline/VTT/IJ1/IJ2/IJ3) ne sont plus délivrées par le club !
Si vous souhaitez bénéficier de ces options, vous pouvez les souscrire en ligne sur l'intranet FFME après obtention de votre licence électronique options FFME


Bulletin d'assurance n°1*

Vous devez remplir la page du bulletin d'assurance n°1 et nous la retourner ci-dessous.


Formats acceptés : JPG, PNG, PDF


Questionnaire de santé (QS Sport)* :

Formats acceptés : JPG, PNG, PDF

Avez-vous cochez NON à TOUTES LES CASES du questionnaire de santé



Paiement CB ou Autres paiement :

CB en ligne

*Attention : Le paiement par Carte Banquaire en ligne s'effectue sur la page suivante !



Autorisez-vous la diffusion des photos de vous ou vos enfants sur le site du club

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